耳鼻咽喉头颈外科图解61

图-1.声带的横截面。图-2.温和的内侧回缩显示粘膜与潜在的非变形声带的相对解偶联。图-3.在视频检查过程中观察到的明显的单一振动周期的最大开放（A）和闭合（B）阶段。运动部位主要是粘膜;韧带或肌肉的参与很轻微。图-4.三种用于观察喉镜的最常用工具：一面镜子，一个90度望远镜和一个灵活的远端芯片内窥镜。图-5.声音极其清晰，声门下甚至气管高度分辨率极高的喉部特写镜头。图-6.A，酸性反流相关的发现，皱褶边缘下方的腱鞘瘤和肿胀（蓝色箭头）以及覆盖杓状软骨前面（绿色箭头）的粘膜红斑。B，在发声过程中患有相同病症的不同患者。显示了过量炎性和粘性粘液的积聚。图-7.A，观看结束（从左到右）Jackson，Hollinger，Zeitels和Bouchayer手术喉镜。B，这些喉镜的远端以相反顺序显示：Bouchayer，Zeitels，Hollinger和Jackson。每一个范围都有其优势，而且这套设备几乎可以满足所有挑战，从困难的气道到切除大肿瘤。C，对于有经验的喉显微外科医师来说，一套简单的显微外科手术器械通常是足够的。从左侧开始，解剖刮刀（例如用于囊肿），剪刀，鳄鱼钳，微环（心形）钳和杯钳。图-8.在一个专业音乐剧演员中的操作顺序已经经历了2年以上的与声音症状和局限性相一致的梭形声带结节。A，经过数月保守管理后的操作观点。单独使用保守措施并非所有梭形肿胀都是可逆的。B，表面抓握息肉样结节，并用Bouchayer钳向内张开。用于远离声带弯曲的剪刀用于去除。因此，结节在非常浅的平面上被移除，这使残留和再生的粘膜与下面的声带之间的疤痕风险最小化。C，切除后的声带外观。患者经历了声乐能力的显著正常化，并且在术后频闪镜检查中没有发现瘢痕的证据。扩张的毛细血管可能易于复发结节形成，并可以用微斑点激光点凝固。图-9.A，标准光线下的外展呼吸位置。这就是所谓的“毛细血管湖”。B，同一患者标准光的预发音瞬间显示轻微的游离边缘投影。C，手术消融后声音恢复正常，声音恢复正常，粘膜振荡保持最高声音范围。图-10.无需消融全部毛细血管。取而代之的是，沿着毛细管的路线流动停止，并有点凝固（箭头）。在3周内，毛细血管“节段”消失。图-11.出血性息肉，右侧褶皱。注意血泡的外观。由于瘀伤的分解产物（估计已在2周前发生）的折叠上表面的黄色变色，最近的进一步出血是明显的。出血性息肉有时会间歇性地复发。图-12.A，出血性息肉，右声带。B，使用右旋心钳抓住息肉以显露粘膜的带蒂和柔韧性。C，在用左转剪刀切除的时刻。D，微小的残留伤口。这名患者的声音完全正常化，包括高音。图-13.A，出血性息肉左侧折叠，具有广泛的附着和“肩”而不是茎状附件。B，开始切除，从广泛的前肩和后肩元素开始。C，激光解剖指向息肉的血栓形成内容物并且保留大部分伸展的覆盖粘膜。D，移除后产生线性伤口。由于Reinke空间（表层固有层）的剩余层，不会发生对声带的坚持，并且振动能力被标准化，包括在高音阶段。图-14.A，表皮囊肿，右声带。注意白色黏膜下层肿块主要位于褶皱的上表面，但也有双侧游离边缘抬高。B，粘膜下剥离术后去除囊肿。在一些类似的病例中，由于边缘不能被拉直（即，在囊肿上拉伸的冗余粘膜不能被移除），因此在通过上声带表面切口移除囊肿的同时，仍留有游离边缘肿胀。在这种情况下，边缘是直的，并且声带振荡能力显著提高，但在非常高的音高处不正常。整体来说，这个声音大大改善。图-15.激光切除早期声带癌后残留囊肿，留下声带。注意毛细血管重新取向，这是典型的全厚粘膜切除后。小突出病变可能被误认为是息肉。相反，它是在粘膜再生过程中在声带的自由边缘以下堵塞小的粘液腺的结果。息肉不符合这个男人的非常安静的性质和最小的声音承诺。请注意，病变位于会产生息肉的最大接触和振动损伤点之下。这个人的声音非常好。图-16.双侧开放性囊肿。由于开口相对于囊肿的大小而言较小，所以角蛋白内容物的部分排空导致斑点外观。图-17.A，右声带黏液潴留囊肿。淡黄色的球状肿块通过覆盖粘膜发光，导致患者严重声音嘶哑。虚线表示进入折叠的切口。B，使用弯曲剪刀完成从其最终附件解剖囊肿的完成。C，囊肿摘除后。在恢复室里，病人的声音几乎听起来很正常，尽管上面的声音仍然不正常。图-18.A，声门沟，正常光线，显示留在右侧沟内的物质和肉芽。在右侧的龈沟周围可见部分毛细血管环（箭头），但龈沟内未见明显血管。B，右手手术后患者相同。注意手术前不存在的微血管，尤其是在箭头处。现在可以看到连续的粘膜层。声音得到了很大的改善，但仍然不正常，因为解剖所需的干扰和残余的僵硬是不可避免的。图-19.声门沟。A，在手术开始时，用利多卡因/肾上腺素渗入折叠部分以提供水分离和扩张粘膜。从进针点前方看到沟的线。B，在龈沟周围做了一个椭圆形切口。C，右曲鳄鱼夹套内侧粘膜瓣。箭头表示细线表示通向龈沟的开口。弯曲的剪刀从下面的声带解剖沟槽口袋的前部。D，去除沟槽口袋后，游丝粘膜会向内张开以显示剩余的柔韧性。预计语音会有所改善，但有时会达到正常的高级语音功能。图-20.左声带黏膜桥。如果表皮囊肿在两个位置开放并且与声带的边缘平行，则开口之间的粘膜变成桥。在这种情况下，钳进入上部（侧面）开口并离开下部（内侧）开口。图-21.摘除声门沟的示意图。A，声带冠状切片显示龈沟。B，用肾上腺素注射1％利多卡因到Reinke空间扩散沟的嘴唇。C，在沟槽唇部切开并解剖声带。D，拔除沟槽后。图-22.双面弥漫性息肉病。A，在标准光线下安静呼吸。B，引发吸气发声（同一患者）吸入，从而显示水肿粘膜，右侧比左侧大。虚线表示游离边缘的位置和轮廓，这些声带是否正常。图-23.吸烟者的息肉手术序列。A，吸烟者息肉的语音实验室观点;右侧的折叠比左侧更明显。B，在第一次激光凝固期间。注意尝试从下面的声带内侧拉出多余的组织。C，在第二次激光治疗期间六周后手术。D，术后12周。早期的炎症反应仍然很明显，但声音显著改善。E，在频闪灯和胸部发声期间，关闭阶段。F，开放阶段，病人完成发声并开始分离褶皱。注意Reinke左侧（未操作）褶皱空间（半透明）中的轻微水肿。在术后早期检查中，右侧低频振荡良好，高频振幅低下。图-24.医源性粘膜瘢痕。这名患者在其他地方接受了双侧声带剥离术治疗持续性发音困难，后来诊断为痉挛性发音困难。据报道患者术后多周无声。A，手术照片在原手术后4.5个月拍摄。肉芽肿高度有蒂，可能最终自发脱落或退化。注意声带毛细血管的内侧至外侧重新定位，这是声带剥离后的常见发现。B，去除肉芽肿后同一患者。肉芽肿的附着点用箭头标出。从这个角度来看，声带褶皱较为突出，并且明显的疤痕明显，特别是在右声带上。图-25.粘膜粘附下面的声带的示意图和一个手术选择。A，手术视图显示纵向瘢痕。B，横截面图显示了从声带释放粘膜微粘附的手术方法。这样的患者对声乐能力可能只有适度的影响，但是对于象鼻音这样的畸变更显著的缓解。图-26.A，接触性肉芽肿，右后声带。注意双眼和周围的炎症（红斑）。B，同样的病人，因为褶皱到达发声的接触。左侧杓状软骨的内侧表面将适合接触肉芽肿的两个裂片之间的裂隙。图-27.A，大，双叶接触性肉芽肿，左褶皱，具有显著的带蒂。声音令人惊讶地不受蒂和瓣之间深裂的影响。B，使肉芽肿成熟并自发分离。在这里，几个月后，下小叶脱落，并留下一个球形和高度有蒂的肉芽肿。C，几个月后，在同一位患者中，剩余的肉芽肿脱落，在其基部留下特征性瘀伤。这个标记可能会保持多个月。图-28.长期插管后的肉芽肿。A，来自气管导管压力坏死的后连合分叉的证据以及修复性肉芽肿。B，几个月后有同样的病人。在没有任何干预的情况下，肉芽肿已经成熟，有蒂并且自发分离，使得斑块更加明显。图-29.喉囊肿或囊状囊肿的分类方案。A，正常解剖。B，前囊状囊肿。C，横向囊状囊肿。D，喉舌型。图-30.外侧囊状囊肿可能不像这个人那样明显地进入喉前庭，但其横向范围在甲状软骨的顶部被解剖。A，请注意假折叠边缘（箭头线）。B，去除开始于切除假褶皱边缘以便向下解剖到球囊的内层。C，移除后。注意甲状软骨内表面的上边界（虚线）;喉镜的远端侧向朝向颈部内容物。D，手术结束时声带的在线视图。图-31.外侧囊状囊肿。A，形象加权，在下巴。注意囊肿的圆顶（箭头）。B，近完成解剖，囊肿破裂并溢出其内容。C，完全塌陷囊肿。图-32.前囊状囊肿。A，这种囊肿只能进入喉前庭，并没有在喉外进行解剖。B，钳缩回以显示真正的声带。C，切除后立即进行喉镜检查。D，完整的前囊状囊肿。图-33.术前和术后计算机断层扫描显示喉囊肿（气囊充气变异囊肿）。A，将会厌（箭头）推向患者左侧的大型充气囊的术前视图。B，在心室水平处，显示扩张的球囊的开口。C，术后视图。D，术后视图。图-34.A，在后声带的乳头状瘤;左侧比右侧大得多。B，显微手术切除两周后，注射西多福韦，并恢复正常的声音。图-35.复发性呼吸道乳头状瘤病。A，在标准光下，可见淡淡的斑点血管，伴随一般的轻度炎症反应（粉红色）。这些患者常常被误诊为酸反流。B，患有窄带光的患者。斑点状的人乳头状瘤病毒效应很明显，表现出称为多发性乳头瘤病。图-36.脉冲钾钛氧磷激光治疗慢性及复发性非典型性角化病，相同的激光和技术用于乳头状瘤。图-37.A，乳头瘤，主要在前连合处，脉冲磷酸钾钛氧治疗前。B，治疗后相同的喉头。当这种激光瞄准血红蛋白分子时，足够的功率密度也会造成组织的表面凝结和混浊，然后形成蜕皮。注意输送玻璃纤维（箭头）。图-38.患者反复呼吸道乳头状瘤病手术序列在其他地方运行数十次。A，初始手术视图。B，用于水分离和“散热器”目的的左声带乳头状瘤浸润的初始步骤。C，使用二氧化碳激光器进行表层剥离时，要非常小心地将激光瞄准最后一层乳头状瘤而不是正常组织。D，用西多福韦进行最终浸润后。患者的声音得到了很大改善，经过几年的随访后没有发现复发迹象。

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